施設基準とは、保険診療の一部について、医療機関の機能・設備・診療体制などを評価するための基準です。

保険診療の診療報酬は、基本診療料と特掲診療料で成り立っています。

基本診療料とは、初診料、再診料、外来診療料、入院基本料、入院基本料等加算、特定入院料、短期滞在手術基本料のような基本的な診療についての診療報酬です。

特掲診療料とは、指導管理・在宅医療・検査・画像診断・投薬・注射・リハビリテーション・精神科専門療法・処置・手術・麻酔・放射線治療といった項目に分かれております。

診療報酬の中には、施設基準の届出を行うことで算定が可能になるものがあり、とりわけ訪問診療においては、この施設基準の届出により算定可能になる診療報酬が収入の柱になってきますので、必ず届出をしておかなければなりません。

訪問診療クリニックにおいて、届出をすべき施設基準は以下の通りです。

以上です。必要に応じてオンライン診療料（現在は、情報通信機器を用いた診療に係る基準）の届出も行っておくとよいです。

それぞれの加算や診療報酬には、実績や人員、診療体制などに対する要件があります。

訪問診療クリニックを開設したての頃には、要件を満たせずに届出を出すことができない施設基準もありますが、増収のためには、上記に掲げた施設基準を網羅する必要があり、そのために診療体制を構築していく必要があります。

ここでは、それぞれの施設基準についてその要件などを解説していきます。なお、各要件については、訪問診療の開業と運営の際に必要な最低限の知識に集約しております。

機能強化加算は、外来医療と専門医療機関の適切な役割分担を推進するという観点から、患者に身近なかかりつけ医として、医療の相談に応じるとともに、日々の診療における健康管理の中で、必要に応じて専門医療機関への受診の案内を行うなど、的確で質の高い医療機能を持つ診療所を評価するための加算です。

初診料算定時に80点の加算が可能です。

算定要件

届出要件

実績

人員

診療体制

施設基準の届出をしなければ算定できない診療報酬において、在宅時医学総合管理料および施設入居時等医学総合管理料は、最も重要なものだといってよいでしょう。

訪問診療における収入の柱となる診療報酬だからです。

それぞれ在総管・施設総管と呼ばれたりします。

在総管と施設総管の違いは、とても簡単にいうと、患者様の自宅に訪問するか、施設に訪問するかです。

在総管および施設総管は、診療報酬点数表に規定されている通り、通院が困難な患者に対し、本人の同意を得て計画的な医学管理の下に定期的な訪問診療をする場合、月1回に限り算定します。

在総管や施設総管は、以下の条件で診療報酬の点数が変わります。

とても複雑な算定の仕組みのように思えますが、客単価をあげるために目指すべき組み合わせは、ずばり

です。

この組み合わせで月4500〜5400点の算定が可能になります。

※「厚生労働大臣が定める状態」については、また別の記事で解説しております。

※在宅緩和ケア充実診療所・病院であれば、400点加算されるので、患者様お一人当たり月4900〜5800点が在総管関連の診療報酬だけで算定可能になります。

もちろん、それぞれの条件をクリアするためには、実績を作り様々な調整をしていかなければならず、開業当初から上記の組み合わせで診療報酬を算定できるクリニックは稀でしょう。

他のクリニックと連携を深めるなど、工夫次第で上記の組み合わせにすみやかに近づいていくことは可能ですので、ご相談いただければと思います。

算定の仕方については、10月中において、6日に1回だけ自宅を訪問した場合は、10月6日に月1回の在宅時医学総合管理料を算定します。

6日と20日に自宅を訪問した場合は、20日に月2回の在総管を算定します。6日と20日にそれぞれ算定するということではありません。

算定要件

施設基準

在宅がん医療総合診療料は、居宅で療養している末期のがん患者に対して、在宅療養支援診療所または在宅療養支援病院が計画的な医学管理の下で総合的な医療を提供した場合に算定できる診療報酬です。

在宅看取りを推進するために、その中核となる訪問診療や訪問看護がよりアグレッシブに活動できるようにするための診療報酬です。

おおまかな仕組みとしては、訪問診療と訪問看護の一日当たりの費用を医療機関が丸めで算定をします。そしてその後に、訪問診療と訪問看護で点数を割り振るという作業をすることになります。

在宅時医学総合管理料と同時に算定することはできないため、在総管と在宅がん医療総合診療料のどちらで算定した方が、便利で有益かを判断しながら実施していくことになります。

丸めの診療料は、1日当たりの点数が決まっており、さらに医療機関が、

のどれにあてはまるかによって点数が変動します。

もちろん�@が最も1日当たりの点数が高くなります。

以下にメリットとデメリットをあげておきます。

これまでの経験でいうと、デメリットの方が大きいために、積極的に活用していこうというクリニックはないと思います。

基本的には在宅時医学総合管理料や施設入居時医学総合管理料を柱に収益を立てていくことが重要だと考えてよいと思います。

算定要件

施設基準

ここまで、在宅時医学総合管理料をベースに、在宅療養支援診療所の要件を満たすこと、さらに実績が必要となる機能強化型在宅療養支援診療所の要件を満たすことが、増収には欠かせないという話をしてきました。

在宅緩和ケア充実診療所・病院は、訪問診療の提供体制において、（今のところ）最も質の高い医療機関として評価されることを意味しており、緊急往診・夜間深夜休日往診・在宅ターミナルケア加算・在総管・施設総管でさらなる診療報酬の加算を得ることができます。

施設基準

在宅療養実績加算について

在宅緩和ケア充実診療所・病院加算は、上記の通り、機能強化型の在支診や在支病でしか算定することができない。

機能強化型ではない在支診や在支病でも次の基準を満たせば加算を算定することができるのが、在宅療養実績加算です。

在宅療養実績加算には2種類あり、それぞれの実績要件が異なり、1の方が要件が厳しく、よって加算も多いことになります。

がん性疼痛緩和指導管理料は、がん治療における緩和ケアの提供体制を評価する診療報酬です。

対象となる患者様は、医師ががん性疼痛の症状緩和を目的として麻薬を投与しているがん患者の方です。

要するに、がんの痛みに対してオピオイドを使用し緩和ケアを行っている患者様ということになります。

毎月200点の診療報酬を算定することができます。

※当該患者が15歳未満の小児である場合は、50点を加算します。

算定要件

施設基準

緩和ケア研修について

上記にあげた緩和ケアの研修会は、e-learningと集合研修で構成されております。

�Aの研修会は、�@の研修会のステップアップ研修という意味合いもありますから、施設基準を満たすために研修会を受けるとしたら、�@の方になります。

毎月各拠点病院で開催されており、東京都福祉保健局のホームページで確認することができます。

令和4年の診療報酬改定により、オンライン診療の施設基準が廃止され、情報通信機器を用いた診療に係る基準が新設されました。

オンライン診療料では、慢性疾患を有する患者様などに、ビデオ通話等の情報通信機器を用いた診察を行った場合、電話等再診料ではなく、「オンライン診療料」を算定しておりましたが、これが廃止されて、「情報通信機器を用いた診療に係る基準」を届け出ていれば、ビデオ通話等、情報通信機器を使用して、初診又は最新を行った場合は、「初診料（情報通信機器を用いた場合）」と「再診料（情報通信機器を持いた場合）」を算定することができます。

オンライン診療料の場合、対象は、対象疾患が限定的で、直近3か月間に対面診療を毎月行った患者でしたが、

これが廃止となり、新たに「情報通信機器を用いた診療に係る基準」の施設基準を届け出ていれば、どのような疾患でもオンラインで診療を行った場合でも初診料をとることができるようになりました。

※2020年4月10日意向の新型コロナウイルス感染症の蔓延に伴う特例による「新型コロナウイルス感染症流行下における電話等を用いた診療」もいまだ有効ですので、診療報酬を算定する際は、注意が必要になります。この特例を利用する場合は、「初診料」および「電話再診料」を算定するわけです。

主な算定基準

施設基準

届出をした後は、毎年7月、厚生局に前年度の情報通信機器を用いた診療実施状況や診療件数を報告しなければなりません（7月報告）。